事前問診票
ご来院前にご記入いただく事前問診票です。ご回答内容は診療目的にのみ使用し、厳重に管理いたします。
基本情報
郵便番号
必須
住所
必須
氏名
必須
氏名（フリガナ）
必須
生年月日
必須
性別
必須
男性
女性
血液型
必須
A型
B型
O型
AB型
不明
身長(cm)
必須
体重(kg)
必須
生活習慣・ご来院について
当クリニックにご来店されたことはございますか？（別店舗も含む）
必須
今回がはじめて
説明を受けたことがある
施術をしたことがある
クリニックを知ったきっかけは何ですか？
必須
Web広告
ラジオ
喫煙所の動画
看板
下記の治療にご興味はございますか？
必須（1つ以上）
クマ取り
二重手術
AGA
医療脱毛
多汗症・ワキガ
テストステロン
花粉症
ED
医療ダイエット
特になし
お支払い方法のご希望はありますか？
必須
カード決済
銀行振込
現在の症状・既往歴
現在の症状について不安なこと、聞きたいこと、心配なことなどがあれば教えてください。
任意
過去に大きな病気や怪我、手術（癌・交通事故など）のご経験があれば教えてください
任意
（病名・治療内容・何歳ごろか・手術歴の有無をご記載ください）
該当する既往歴があれば教えてください。
任意
大豆アレルギー
麻酔アレルギー
糖尿病
高血圧
肝機能障害
腎機能障害
心臓病
喘息
ケロイド体質
無呼吸
前立腺肥大
透析
緑内障
白内障
アトピー性皮膚炎
がん
その他既往歴
申告いただいた持病に関して現在病院に通われていますか？
任意
はい
いいえ
服用中のお薬やサプリがあれば教えてください。
任意
アレルギーの食べ物や薬があれば教えてください。
任意
ペースメーカーや金属（プレート・糸）は入っていますか？
任意
はい
いいえ
（「がん」にチェックした方のみ）現在治療中ですか？
任意
治療中
治療終了
治療後の経過年数はどのくらいですか？
任意
（「その他既往歴」にチェックした方のみ）病名を教えてください。
任意
妊娠・授乳
現在、妊娠中または妊活中ですか？
必須
はい
いいえ
現在、授乳中ですか？
必須
はい
いいえ
（女性の方のみ）現在、ピル服用中ですか？服用中の場合はお薬名を教えてください。
任意
（女性の方のみ）出産のご経験はありますか？
任意
はい
いいえ
出産時のご年齢と方法（経腟／帝王切開）を教えてください。
任意
心配なこと、飲んでいるお薬があれば教えてください。
任意
送信する
ご入力いただいた個人情報は診療目的のみに使用し、厳重に管理いたします。